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《拔牙手术协议书》范文模板

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拔牙手术协议书怎么写

拔牙手术协议书范文(1534字)

我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明:
    1.炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
    2.心脏病
    3.高血压:高于180/100mmhg
    4.血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况:
    1.牙折断
    2.牙槽骨折断
    3.上颌结节折断
    4.邻牙或对合牙折断或损伤
    5.下颌骨折断
    6.颞下颌关节脱位
    7.牙根进入上颌窦
    8.出血
    9.牙龈损伤
    10.下唇损伤
    11.下颌管损伤
    12.颏神经损伤
    13.舌神经损伤
    14.舌及口底损伤
    15.上颌窦底穿孔
    16.拔牙术后疼痛
    17.拔牙术后感染
    18.干槽症
    19.颞下颌关节炎
    20.张口受限
    21.皮下气肿
同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。
医生已经告诉我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求:
    1.所咬棉卷在30分钟后取出。
    2.当日不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。
    3.当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。
    4.勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。
    5.复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。
    6.当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来院检查。
    7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。
    8.牙拔除术1-2个月后,应及时镶牙,以免引起邻牙或对合牙移位。
    9.特殊情况与医生联系,医生电话:_________。
我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解,我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查,我均授权。对于医生的建议,如符合我的利益,我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此,我进一步建议:在我的治疗前或当中,我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。
病人(签字):_________        证人(签字):_________        
_________年____月____日        _________年____月____日        
签订地点:_________          签订地点:_________   

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《拔牙手术协议书.doc》
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医疗医药合同范文

类风湿治疗协议书怎么写

甲方:_________乙方:_________一、诊断:     1.晨僵至少1小时/天,病程至少6周。     2.3个或3个以上关节肿胀。     3.对称性关节肿胀。     4.腕,掌指,近端指间关节肿胀。     5.类风湿结节。     6.手指关节x线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。     7.类风湿因子阳性。   以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。 二、乙方承诺事项:   须是确诊的类风湿患者。(向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历)   须按甲方规定的治疗方案进行正规服药,治疗。   乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况,接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。   预防并积极治疗感染,预防感冒。   非恶性类风湿关节炎。 三、甲方承诺事项:   疗效评定:按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级:i.临床治愈;ii.显效(控制);iii.缓解(有效);iv.无效。   按临床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,达到临床治愈标准。第二期(血管翳形成期)病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。第三期(纤维化或硬化期)病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。   按临床分期:急性期病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,到临床治愈标准。亚急性期病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。慢性期病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。   承诺临床治愈,但治疗后只达到显效(控制)标准的,继续为其治疗,治疗费用按60%收取,直至达到承诺标准;承诺临床治愈治疗后只达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。   承诺显效(控制)达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺显效(控制)而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。 四、乙方故意隐瞒,虚构病情,达到预期效果后,故意谎称未达到治疗效果的,甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者,乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。 五、本协议一式二份,签字后生效。甲方(盖章):_________        乙方(盖章):_________        代表(签字):_________        代表(签字):_________        _________年____月____日        _________年____月____日     ( 协议书   类风湿 )

医院药品邮购协议怎么写

甲方:_________乙方:_________一、诊断:     1.晨僵至少1小时/天,病程至少6周。     2.3个或3个以上关节肿胀。     3.对称性关节肿胀。     4.腕,掌指,近端指间关节肿胀。     5.类风湿结节。     6.手指关节x线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。     7.类风湿因子阳性。   以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。 二、乙方承诺事项:   须是确诊的类风湿患者。(向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历)   须按甲方规定的治疗方案进行正规服药,治疗。   乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况,接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。   预防并积极治疗感染,预防感冒。   非恶性类风湿关节炎。 三、甲方承诺事项:   疗效评定:按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级:i.临床治愈;ii.显效(控制);iii.缓解(有效);iv.无效。   按临床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,达到临床治愈标准。第二期(血管翳形成期)病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。第三期(纤维化或硬化期)病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。   按临床分期:急性期病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,到临床治愈标准。亚急性期病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。慢性期病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。   承诺临床治愈,但治疗后只达到显效(控制)标准的,继续为其治疗,治疗费用按60%收取,直至达到承诺标准;承诺临床治愈治疗后只达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。   承诺显效(控制)达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺显效(控制)而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。 四、乙方故意隐瞒,虚构病情,达到预期效果后,故意谎称未达到治疗效果的,甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者,乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。 五、本协议一式二份,签字后生效。甲方(盖章):_________        乙方(盖章):_________        代表(签字):_________        代表(签字):_________        _________年____月____日        _________年____月____日     ( 邮购   协议 )

麻醉合同怎么写

甲方:_________乙方:_________一、诊断:     1.晨僵至少1小时/天,病程至少6周。     2.3个或3个以上关节肿胀。     3.对称性关节肿胀。     4.腕,掌指,近端指间关节肿胀。     5.类风湿结节。     6.手指关节x线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。     7.类风湿因子阳性。   以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。 二、乙方承诺事项:   须是确诊的类风湿患者。(向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历)   须按甲方规定的治疗方案进行正规服药,治疗。   乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况,接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。   预防并积极治疗感染,预防感冒。   非恶性类风湿关节炎。 三、甲方承诺事项:   疗效评定:按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级:i.临床治愈;ii.显效(控制);iii.缓解(有效);iv.无效。   按临床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,达到临床治愈标准。第二期(血管翳形成期)病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。第三期(纤维化或硬化期)病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。   按临床分期:急性期病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,到临床治愈标准。亚急性期病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。慢性期病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。   承诺临床治愈,但治疗后只达到显效(控制)标准的,继续为其治疗,治疗费用按60%收取,直至达到承诺标准;承诺临床治愈治疗后只达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。   承诺显效(控制)达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺显效(控制)而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。 四、乙方故意隐瞒,虚构病情,达到预期效果后,故意谎称未达到治疗效果的,甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者,乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。 五、本协议一式二份,签字后生效。甲方(盖章):_________        乙方(盖章):_________        代表(签字):_________        代表(签字):_________        _________年____月____日        _________年____月____日     ( 麻醉   合同 )

医疗器械产品订货合同怎么写

甲方:_________乙方:_________一、诊断:     1.晨僵至少1小时/天,病程至少6周。     2.3个或3个以上关节肿胀。     3.对称性关节肿胀。     4.腕,掌指,近端指间关节肿胀。     5.类风湿结节。     6.手指关节x线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。     7.类风湿因子阳性。   以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。 二、乙方承诺事项:   须是确诊的类风湿患者。(向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历)   须按甲方规定的治疗方案进行正规服药,治疗。   乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况,接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。   预防并积极治疗感染,预防感冒。   非恶性类风湿关节炎。 三、甲方承诺事项:   疗效评定:按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级:i.临床治愈;ii.显效(控制);iii.缓解(有效);iv.无效。   按临床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,达到临床治愈标准。第二期(血管翳形成期)病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。第三期(纤维化或硬化期)病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。   按临床分期:急性期病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,到临床治愈标准。亚急性期病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。慢性期病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。   承诺临床治愈,但治疗后只达到显效(控制)标准的,继续为其治疗,治疗费用按60%收取,直至达到承诺标准;承诺临床治愈治疗后只达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。   承诺显效(控制)达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺显效(控制)而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。 四、乙方故意隐瞒,虚构病情,达到预期效果后,故意谎称未达到治疗效果的,甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者,乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。 五、本协议一式二份,签字后生效。甲方(盖章):_________        乙方(盖章):_________        代表(签字):_________        代表(签字):_________        _________年____月____日        _________年____月____日     ( 订货   医疗器械 )

肿瘤治疗协议书怎么写

甲方:_________乙方:_________一、诊断:     1.晨僵至少1小时/天,病程至少6周。     2.3个或3个以上关节肿胀。     3.对称性关节肿胀。     4.腕,掌指,近端指间关节肿胀。     5.类风湿结节。     6.手指关节x线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。     7.类风湿因子阳性。   以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。 二、乙方承诺事项:   须是确诊的类风湿患者。(向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历)   须按甲方规定的治疗方案进行正规服药,治疗。   乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况,接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。   预防并积极治疗感染,预防感冒。   非恶性类风湿关节炎。 三、甲方承诺事项:   疗效评定:按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级:i.临床治愈;ii.显效(控制);iii.缓解(有效);iv.无效。   按临床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,达到临床治愈标准。第二期(血管翳形成期)病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。第三期(纤维化或硬化期)病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。   按临床分期:急性期病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,到临床治愈标准。亚急性期病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。慢性期病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。   承诺临床治愈,但治疗后只达到显效(控制)标准的,继续为其治疗,治疗费用按60%收取,直至达到承诺标准;承诺临床治愈治疗后只达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。   承诺显效(控制)达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺显效(控制)而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。 四、乙方故意隐瞒,虚构病情,达到预期效果后,故意谎称未达到治疗效果的,甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者,乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。 五、本协议一式二份,签字后生效。甲方(盖章):_________        乙方(盖章):_________        代表(签字):_________        代表(签字):_________        _________年____月____日        _________年____月____日     ( 协议书   肿瘤 )